Жаңалықтар

Сұрақ: Норадреналин - көктамыр ішіне (IV) үздіксіз инфузия ретінде енгізілетін жоғары қолжетімді дәрі. Бұл сұйықтықты жеткілікті түрде регидратациялауға қарамастан сақталатын ауыр гипотензиясы немесе шокы бар ауыр науқастар мен ересектердегі балаларда қан қысымын және нысана-мүше перфузиясын сақтау үшін әдетте титрленетін вазопрессор. Титрлеудегі немесе дозадағы кішігірім қателіктер, сондай-ақ емдеудегі кешігулер қауіпті жанама әсерлерге әкелуі мүмкін. Көп орталықты денсаулық сақтау жүйесі жақында ISMP-ге 2020 және 2021 жылдары болған 106 норадреналин қателігінің жалпы себептерді талдау (CCA) нәтижелерін жіберді. CCA көмегімен бірнеше оқиғаны зерттеу ұйымдарға жалпы түпкі себептер мен жүйенің осалдықтарын жинауға мүмкіндік береді. Ықтимал қателерді анықтау үшін ұйымның есеп беру бағдарламасы мен ақылды инфузиялық сорғылардың деректері пайдаланылды.
ISMP 2020 және 2021 жылдары ISMP Ұлттық дәрілік қателіктер туралы есеп беру бағдарламасы (ISMP MERP) арқылы норадреналинге қатысты 16 есеп алды. Бұл есептердің шамамен үштен бір бөлігі ұқсас атаулармен, жапсырмалармен немесе қаптамалармен байланысты қауіптерге қатысты болды, бірақ іс жүзінде ешқандай қателіктер туралы хабарланған жоқ. Біз норадреналин қабылдаған пациенттердің жеті қателігі туралы есептерді жарияладық: төрт дозалау қателігі (2020 жылғы 16 сәуір; 2021 жылғы 26 тамыз; 2022 жылғы 24 ақпан); бір қате концентрация; бір дұрыс емес титрлеу қателігі; норадреналин инфузиясының кездейсоқ үзілуі. Барлық 16 ISMP есептері CCA көп орталықты денсаулық сақтау жүйесіне қосылды (n=106) және дәріні қолдану процесінің әрбір қадамы үшін біріктірілген нәтижелер (N=122) төменде көрсетілген. Хабарланған қателік кейбір кең таралған себептердің мысалын келтіру үшін енгізілген.
Тағайындау. Біз тағайындау қателіктерімен байланысты бірнеше себептік факторларды анықтадық, соның ішінде ауызша командаларды қажетсіз пайдалану, норадреналинді командалық жиынтықтарды пайдаланбай тағайындау және түсініксіз немесе белгісіз мақсаттар және/немесе титрлеу параметрлері (әсіресе командалық жиынтықтар пайдаланылмаса). Кейде тағайындалған титрлеу параметрлері тым қатаң немесе практикалық емес (мысалы, тағайындалған қадамдар тым үлкен), бұл медбикелердің пациенттің қан қысымын бақылау кезінде оларды сақтауын қиындатады. Басқа жағдайларда дәрігерлер салмаққа негізделген немесе салмаққа негізделмеген дозаларды тағайындауы мүмкін, бірақ бұл кейде шатастырылады. Бұл стандартты емес тағайындау кейінгі дәрігерлердің қателіктер жіберу ықтималдығын арттырады, соның ішінде сорғыны бағдарламалау қателері, себебі сорғы кітапханасында екі дозалау нұсқасы бар. Сонымен қатар, тағайындау нұсқауларында салмаққа негізделген және салмаққа негізделмеген дозалау нұсқаулары болған кезде тапсырысты нақтылауды қажет ететін кідірістер туралы хабарланды.
Дәрігер медбикеден қан қысымы тұрақсыз науқасқа норадреналин рецептін жазып беруін сұрайды. Медбике дәрігердің ауызша тағайындағанындай ретпен тапсырысты енгізді: көктамыр ішіне 0,05 мкг/кг/мин, орташа артериялық қысымның (МАП) 65 мм сын. бағ. жоғары болуына дейін титрленді. Бірақ дәрігердің дозалау нұсқауларында салмаққа негізделмеген дозаны көтеру салмаққа негізделген максималды дозамен араласады: әр 5 минут сайын 5 мкг/мин жылдамдықпен титрлеп, максималды 1,5 мкг/кг/мин дозасын енгізіңіз. Ұйымның ақылды инфузиялық сорғысы мкг/мин дозасын салмаққа негізделген максималды дозаға, мкг/кг/мин дейін титрлей алмады. Фармацевттер дәрігерлермен нұсқаулықты тексеруге мәжбүр болды, бұл көмек көрсетуде кідірістерге әкелді.
Дайындау және тарату. Дайындау және мөлшерлеу кезіндегі көптеген қателіктер дәріхана жұмысының шамадан тыс жүктелуінен болады, бұл дәріхана қызметкерлерінің норадреналин инфузиясын (32 мг/250 мл) максималды концентрацияда (503B дәріханаларында бар, бірақ барлық жерлерде қолжетімді емес) қажет етуімен күшейеді. Бір уақытта бірнеше тапсырманы орындауға және шаршауға әкеледі. Дәрі беру кезіндегі қателіктердің басқа да жиі кездесетін себептеріне жарық өткізбейтін пакеттерге жасырылған норадреналин жапсырмалары және дәріхана қызметкерлерінің дәрі берудің шұғылдығын түсінбеуі жатады.
Норадреналин мен никардипинді қара кәріптас пакетке бірге енгізу қате болды. Қара инфузиялар үшін мөлшерлеу жүйесі екі жапсырманы басып шығарды, біреуі инфузия пакетінің өзінде, екіншісі кәріптас пакеттің сыртында. Норадреналин инфузиялары өнімді әртүрлі пациенттерге және керісінше пайдалануға тарату алдында байқаусызда «никардипин» деп белгіленген кәріптас пакеттерге салынды. Дозалау немесе мөлшерлеу алдында қателіктер байқалмады. Никардипинмен емделген пациентке норадреналин берілді, бірақ ұзақ мерзімді зиян келтірмеді.
әкімшілік. Жиі кездесетін қателіктерге дұрыс емес доза немесе концентрация қателігі, дұрыс емес жылдамдық қателігі және дұрыс емес дәрілік қателік жатады. Бұл қателіктердің көпшілігі ақылды инфузиялық сорғыны дұрыс бағдарламаламау салдарынан, ішінара дәрілік кітапханада салмақ бойынша да, онсыз да дозаны таңдаудың болуына; сақтау қателіктеріне; үзілген немесе тоқтатылған инфузияларды пациентке қосу және қайта қосу қате инфузияны бастаған немесе сызықтарды белгілемеген және инфузияны бастаған немесе жалғастырған кезде оларды сақтамаған. Жедел жәрдем бөлмелерінде және операциялық бөлмелерде бірдеңе дұрыс болмады, ал ақылды сорғының электрондық денсаулық сақтау жазбаларымен (ЭДЖ) үйлесімділігі қолжетімді болмады. Тіндердің зақымдануына әкелетін экстравазация да хабарланды.
Медбике норадреналинді нұсқаулыққа сәйкес 0,1 мкг/кг/мин жылдамдықпен енгізді. Сорғыны 0,1 мкг/кг/мин жылдамдықпен енгізудің орнына, медбике сорғыны 0,1 мкг/мин жылдамдықпен енгізуге бағдарламалады. Нәтижесінде, пациент тағайындалғаннан 80 есе аз норадреналин алды. Инфузия біртіндеп титрленіп, 1,5 мкг/мин жылдамдыққа жеткенде, медбике белгіленген ең жоғары 1,5 мкг/кг/мин шегіне жеткенін анықтады. Пациенттің орташа артериялық қысымы әлі де қалыптан тыс болғандықтан, екінші вазопрессор қосылды.
Инвентаризация және сақтау. Қателіктердің көпшілігі автоматты диспенсерлік шкафтарды (ADC) толтырған кезде немесе кодталған арбалардағы норадреналин құтыларын ауыстырған кезде орын алады. Бұл инвентаризация қателіктерінің негізгі себебі - бірдей таңбалау және қаптама. Дегенмен, басқа да жиі кездесетін себептер анықталды, мысалы, ADC-де норадреналин инфузияларының стандартты деңгейінің төмендігі пациенттерге қызмет көрсету бөлімшесінің қажеттіліктерін қанағаттандыру үшін жеткіліксіз болды, бұл дәріханалар тапшылыққа байланысты инфузияларды өтеуге мәжбүр болған жағдайда емдеудің кешігуіне әкелді. ADC сақтау кезінде әрбір норадреналин өнімінің штрих-кодын сканерлемеу қателіктің тағы бір кең таралған көзі болып табылады.
Фармацевт қателесіп өндірушінің 4 мг/250 мл алдын ала араластыру тартпасында дәріханада дайындалған 32 мг/250 мл норадреналин ерітіндісін қайта толтырды. Медбике АДК-дан 4 мг/250 мл норадреналин инфузиясын алуға тырысқан кезде қатеге тап болды. Әрбір жеке инфузиядағы штрих-код АДК-ға салынбас бұрын сканерленбеді. Медбике АДК-да тек 32 мг/250 мл пакет бар екенін түсінгенде (АДК-ның тоңазытқыш бөлігінде болуы керек), ол дұрыс концентрацияны сұрады. Өндірушіде алдын ала араластырылған 4 мг/250 мл пакеттердің болмауына байланысты дәріханаларда 4 мг/250 мл норадреналин инфузиялық ерітінділері жоқ, бұл араластыру инфузиясына көмек көрсетуде кешігулерге әкелді.
Мониторинг. Пациенттерді дұрыс емес бақылау, норадреналин инфузияларын тапсырыс параметрлерінен тыс титрлеу және келесі инфузиялық пакет қашан қажет болатынын болжамау бақылау қателіктерінің ең көп таралған себептері болып табылады.
Өліп бара жатқан науқасқа «реанимация жасамаңыз» деген бұйрық беріліп, оның отбасымен қоштасу үшін жеткілікті уақыт бойы норадреналин енгізіледі. Норадреналин инфузиясы аяқталды, ал АДК-да қосымша пакет қалмады. Медбике дереу дәріханаға қоңырау шалып, жаңа пакет талап етті. Дәріханада науқас қайтыс болып, отбасымен қоштасқанға дейін дәріні дайындауға уақыт болмады.
Қауіп. Қатеге әкелмеген барлық қауіптер ISMP-ге хабарланады және ұқсас таңбалауды немесе дәрілік заттардың атауларын қамтиды. Көптеген есептерде 503B аутсорсингшілерімен жіберілетін норадреналин инфузияларының әртүрлі концентрацияларының қаптамасы мен таңбалануы дерлік бірдей болып көрінетіні көрсетілген.
Қауіпсіз тәжірибе бойынша ұсыныстар. Норадреналин (және басқа да вазопрессорлық) инфузияларын қауіпсіз пайдаланудағы қателіктерді азайту үшін мекемеңіздің стратегиясын әзірлеу немесе қайта қарау кезінде келесі ұсыныстарды ескеріңіз:
Шекті концентрация. Балалар және/немесе ересек пациенттерді емдеуге арналған шектеулі концентрациялар санына стандартталған. Сұйықтықты қабылдау шектелген немесе норадреналиннің жоғары дозаларын қажет ететін пациенттер үшін сақталатын ең концентрацияланған инфузияның салмақ шегін көрсетіңіз (қапшықтың өзгеруін азайту үшін).
Бір реттік мөлшерлеу әдісін таңдаңыз. Қателік қаупін азайту үшін норадреналин инфузиясының рецепттерін дене салмағына (мкг/кг/мин) немесе онсыз (мкг/мин) стандарттаңыз. Американдық денсаулық сақтау жүйесінің фармацевттері қоғамының (ASHP) қауіпсіздік стандарттары бастамасы4 норадреналиннің мөлшерлеу бірліктерін микрограмм/кг/минутпен көрсетуді ұсынады. Кейбір ауруханалар дәрігердің қалауына байланысты дозаны минутына микрограммға стандарттауы мүмкін – екеуі де қолайлы, бірақ екі мөлшерлеу нұсқасына рұқсат етілмейді.
Стандартты тапсырыс үлгісіне сәйкес рецепт жазуды талап етеді. Норадреналин инфузиясына арналған рецептті стандартты тапсырыс үлгісін пайдаланып, қажетті концентрация, өлшенетін титрлеу мақсаты (мысалы, АҚҚ, систолалық қан қысымы), титрлеу параметрлері (мысалы, бастапқы доза, доза диапазоны, арттыру бірлігі және дозалау жиілігі), енгізу жолы және асырмау керек ең жоғары доза және/немесе емдеуші дәрігерге қоңырау шалу үшін қажетті өрістері бар стандартты тапсырыс үлгісін пайдаланып жазуды талап етеді. Бұл тапсырыстардың дәріхана кезегінде басымдыққа ие болуы үшін әдепкі орындау уақыты «статистика» болуы керек.
Ауызша нұсқауларды шектеңіз. Ауызша нұсқауларды нақты төтенше жағдайлармен немесе дәрігер физикалық түрде электрондық түрде нұсқаулық енгізе немесе жаза алмайтын кезде ғана шектеңіз. Жеңілдететін жағдайлар болмаса, дәрігерлер өз шараларын қабылдауы керек.
Дайын ерітінділерді қолжетімді болған кезде сатып алыңыз. Дәріханада дайындау уақытын азайту, емдеу кідірістерін азайту және дәріханада рецептура қателерін болдырмау үшін өндірушілердің алдын ала араласқан норадреналин ерітінділерінің концентрациясын және/немесе үшінші тарап жеткізушілері дайындаған ерітінділерді (мысалы, 503B) пайдаланыңыз.
дифференциалды концентрация. Дозалау алдында әртүрлі концентрацияларды көзбен ажырату арқылы ажыратыңыз.
ADC деңгейінің тиісті деңгейін қамтамасыз етіңіз. Пациенттердің қажеттіліктерін қанағаттандыру үшін ADC қорын толтырыңыз және норадреналиннің жеткілікті инфузиясын қамтамасыз етіңіз. Қолданылуын бақылап, қажет болған жағдайда стандартты деңгейлерді реттеңіз.
Сұраныс бойынша партиялық өңдеу және/немесе қоспа жасау процестерін жасаңыз. Пайдаланылмаған максималды концентрацияны араластыру уақытты алуы мүмкін болғандықтан, дәріханалар уақтылы дайындау мен жеткізуге басымдық беру үшін әртүрлі стратегияларды қолдана алады, соның ішінде контейнерлер бірнеше сағат ішінде босаған кезде, медициналық көмек көрсету пункті немесе электрондық пошта арқылы хабарландыруларды дайындау қажет болған кезде мөлшерлеу және/немесе сығымдау.
Әрбір қаптама/құты сканерленеді. Дайындау, тарату немесе сақтау кезінде қателіктерді болдырмау үшін, ADC-де дайындау, тарату немесе сақтау алдында әрбір норадреналин инфузиялық пакетіндегі немесе құтысындағы штрих-кодты тексеру үшін сканерлеңіз. Штрих-кодтарды тек қаптамаға тікелей жабыстырылған жапсырмаларда ғана пайдалануға болады.
Қапшықтағы жапсырманы тексеріңіз. Егер мөлшерлеуді әдеттегі тексеру кезінде жарық өткізбейтін қапшық қолданылса, норадреналин инфузиясын тексеру үшін қапшықтан уақытша алып тастау керек. Немесе, тексеру алдында инфузияның үстіне жеңіл қорғаныс қапшығын кигізіп, тексеруден кейін бірден қапшыққа салыңыз.
Нұсқаулықтарды жасаңыз. Норадреналинді (немесе басқа титрленген препаратты) инфузиялық титрлеу бойынша нұсқаулықтарды (немесе хаттаманы) белгілеңіз, оның ішінде стандартты концентрациялар, қауіпсіз доза диапазондары, титрлеу дозасының типтік өсімдері, титрлеу жиілігі (минуттар), максималды доза/жылдамдық, бастапқы деңгей және қажетті бақылау. Мүмкіндігінше, ұсыныстарды Дәрілік заттарды реттеу жазбасындағы (MAR) титрлеу тәртібімен байланыстырыңыз.
Ақылды сорғыны пайдаланыңыз. Барлық норадреналин инфузиялары доза қателерін азайту жүйесі (DERS) қосылған ақылды инфузиялық сорғыны пайдаланып құйылады және титрленеді, осылайша DERS денсаулық сақтау мамандарын тағайындау, есептеу немесе бағдарламалау кезіндегі ықтимал қателер туралы хабардар ете алады.
Үйлесімділікті қосыңыз. Мүмкіндігінше, электрондық денсаулық сақтау жазбаларымен үйлесімді екі бағытты ақылды инфузиялық сорғыны қосыңыз. Өзара әрекеттесу сорғыларды дәрігер тағайындаған тексерілген инфузиялық параметрлермен алдын ала толтыруға мүмкіндік береді (кем дегенде титрлеу басында) және сонымен қатар титрленген инфузияларда қанша қалғаны туралы дәріхананың хабардарлығын арттырады.
Сызықтарды белгілеп, түтіктерді сызыңыз. Әрбір инфузиялық желіні сорғының үстінде және пациенттің кіру нүктесінің жанында белгілеңіз. Сонымен қатар, норадреналин пакетін немесе инфузия жылдамдығын бастамас бұрын немесе өзгертпес бұрын, сорғының/арнаның және енгізу жолының дұрыстығын тексеру үшін түтікті ерітінді контейнерінен сорғыға және пациентке қолмен бағыттаңыз.
Тексеруді қабылдаңыз. Жаңа инфузия тоқтатылған кезде, дәріні/ерітіндіні, дәрі концентрациясын және пациентті тексеру үшін техникалық тексеру (мысалы, штрих-код) қажет.
Инфузияны тоқтатыңыз. Егер пациенттің жағдайы норадреналин инфузиясын тоқтатқаннан кейін 2 сағат ішінде тұрақтанса, емдеуші дәрігерден тоқтату туралы нұсқау алуды қарастырыңыз. Инфузия тоқтатылғаннан кейін, инфузияны пациенттен дереу ажыратыңыз, оны сорғыдан алыңыз және кездейсоқ енгізуден аулақ болу үшін тастаңыз. Егер инфузия 2 сағаттан артық үзілсе, инфузияны пациенттен ажырату керек.
Экстравазация хаттамасын орнатыңыз. Норадреналинді көбіктендіретін кезде экстравазация хаттамасын орнатыңыз. Медбикелерге фентоламин мезилатымен емдеуді және тіндердің зақымдануын күшейтуі мүмкін зақымдалған аймаққа суық компресс жасамауды қоса алғанда, бұл режим туралы хабарлау қажет.
Титрлеу тәжірибесін бағалаңыз. Қызметкерлердің норадреналин инфузиясы бойынша ұсыныстарды, хаттамаларды және дәрігердің нақты рецепттерін, сондай-ақ пациенттердің нәтижелерін сақтауын бақылаңыз. Шаралардың мысалдарына тапсырыс бойынша қажетті титрлеу параметрлерін сақтау; емдеудегі кідіріс; DERS қосылған (және өзара әрекеттесуі бар) ақылды сорғыларды пайдалану; инфузияны алдын ала белгіленген жылдамдықпен бастау; белгіленген жиілік пен мөлшерлеу параметрлеріне сәйкес титрлеу; ақылды сорғы сізге дозаның жиілігі мен түрі, титрлеу параметрлерінің құжаттамасы (дозаның өзгеруіне сәйкес келуі керек) және емдеу кезінде пациенттің зияны туралы хабарлайды.