Жаңалықтар

Сұрақ: Норадреналин – үздіксіз инфузия түрінде көктамыр ішіне (IV) енгізілетін қолжетімділігі жоғары препарат. Бұл қан қысымын және мақсатты ағза перфузиясын қалыпты жағдайда ұстап тұру үшін әдетте титрленетін вазопрессор, ауыр науқастарда және ауыр гипотензиясы немесе сұйықтықтың жеткілікті регидратациясына қарамастан сақталатын шок бар балаларда. Тіпті титрлеудегі немесе дозадағы шамалы қателер, сондай-ақ емдеуді кешіктіру қауіпті жанама әсерлерге әкелуі мүмкін. Көп орталықты денсаулық сақтау жүйесі жақында ISMP-ге 2020 және 2021 жылдары орын алған 106 норадреналин қатесі үшін жалпы себептер талдауының (CCA) нәтижелерін жіберді. CCA көмегімен бірнеше оқиғаларды зерттеу ұйымдарға жалпы негізгі себептер мен жүйе осалдықтарын жинауға мүмкіндік береді. Ықтимал қателерді анықтау үшін ұйымның есеп беру бағдарламасы мен смарт инфузиялық сорғылардың деректері пайдаланылды.
ISMP 2020 және 2021 жылдары ISMP ұлттық дәрілік қателер туралы есеп беру бағдарламасы (ISMP MERP) арқылы норадреналинге қатысты 16 есеп алды. Осы есептердің шамамен үштен бірі ұқсас атаулармен, белгілермен немесе қаптамалармен байланысты қауіптерге қатысты, бірақ іс жүзінде қателер туралы хабарланбаған. Біз пациенттердің норадреналиндік жеті қатесі туралы есептерді жарияладық: дозалаудың төрт қатесі (2020 жылғы 16 сәуір; 2021 жылғы 26 тамыз; 2022 жылғы 24 ақпан); дұрыс емес концентрацияның бір қателігі; препаратты дұрыс титрлеудің бір қателігі; норадреналин инфузиясының кездейсоқ үзілуі. Барлық 16 ISMP есептері CCA көп орталықты денсаулық жүйесіне қосылды (n=106) және есірткіні қолдану процесінің әрбір қадамы үшін біріктірілген нәтижелер (N=122) төменде көрсетілген. Хабарланған қате кейбір жалпы себептердің мысалын қамтамасыз ету үшін қосылған.
Тағайындау. Біз тағайындау қателерімен байланысты бірнеше себепші факторларды анықтадық, соның ішінде ауызша командаларды қажетсіз пайдалану, командалар жиынын пайдаланбай норадреналинді тағайындау және анық емес немесе белгісіз мақсаттар және/немесе титрлеу параметрлері (әсіресе командалар жиыны пайдаланылмаса). Кейде тағайындалған титрлеу параметрлері тым қатаң немесе практикалық емес (мысалы, тағайындалған өсулер тым үлкен), пациенттің қан қысымын бақылау кезінде медбикелердің орындауын қиындатады. Басқа жағдайларда дәрігерлер салмаққа негізделген немесе салмаққа негізделмеген дозаларды тағайындай алады, бірақ бұл кейде шатастырылады. Бұл қораптан тыс рецепт сорғы кітапханасында дозалаудың екі нұсқасы бар болғандықтан, сорғыны бағдарламалау қателерін қоса, төменгі ағындағы дәрігерлердің қателесу ықтималдығын арттырады. Бұған қоса, рецепттерді тағайындау кезінде салмаққа негізделген және салмаққа негізделмеген дозалау нұсқауларын қамтитын тапсырысты түсіндіруді қажет ететін кешіктірулер туралы хабарланды.
Дәрігер медбикеден қан қысымы тұрақсыз науқасқа норадреналинге рецепт жазуды сұрайды. Медбике бұйрықты дәл дәрігер ауызша тағайындағандай енгізді: 0,05 мкг/кг/мин IV 65 мм сын.бағ. жоғары мақсатты орташа артериялық қысымға титрленген. Бірақ дәрігердің дозалау жөніндегі нұсқаулары салмаққа негізделмеген дозаны арттыруды салмаққа негізделген максималды дозамен араластырады: әрбір 5 минут сайын 5 мкг/мин жылдамдықпен 1,5 мкг/кг/мин максималды дозаға дейін титрлеу. Ұйымның смарт инфузиялық сорғы мкг/мин дозаны салмаққа негізделген максималды дозаға, мкг/кг/мин титрлей алмады. Фармацевттерге дәрігерлердің нұсқауларын тексеруге тура келді, бұл көмек көрсетудің кешігуіне әкелді.
Дайындаңыз және таратыңыз. Дайындау және дозалаудың көптеген қателері ең жоғары концентрациядағы норадреналин инфузиясын (32 мг/250 мл) қажет ететін дәріхана қызметкерлерінің шамадан тыс жұмыс жүктемесіне байланысты (503B дәріханаларында бар, бірақ барлық жерлерде қолжетімді емес). көп жұмыс істеуге және шаршауға әкеледі. Бөлу қателерінің басқа жиі кездесетін себептеріне жарық өткізбейтін қапшықтарда жасырылған норадреналин жапсырмалары және дәріхана қызметкерлерінің дозаны шығарудың өзектілігін түсінбеуі жатады.
Норадреналин мен никардипиннің күңгірт сары қапшықтағы бірге инфузиясы дұрыс болмады. Қараңғы инфузиялар үшін мөлшерлеу жүйесі екі жапсырманы басып шығарды, біреуі инфузиялық қаптың өзінде, екіншісі сары түсті қаптың сыртқы жағында. Норадреналин инфузиялары әртүрлі емделушілерге пайдалану үшін өнімді таратар алдында байқаусызда «никардипин» деп таңбаланған кәріптас түсті пакеттерге салынған және керісінше. Дозалау немесе дозалау алдында қателер байқалмады. Никардипинмен емделген науқасқа норадреналин берілді, бірақ ұзақ мерзімді зиян келтірмеді.
әкімшілік. Жалпы қателіктерге дұрыс емес доза немесе концентрация қатесі, дұрыс емес жылдамдық қатесі және дұрыс емес дәрілік қате жатады. Бұл қателердің көпшілігі смарт инфузиялық сорғыны дұрыс бағдарламаламаумен, ішінара дәрілік кітапханада салмағы бойынша да, онсыз да доза таңдауының болуына байланысты; сақтау қателері; үзілген немесе тоқтатылған инфузияларды пациентке қосу және қайта қосу дұрыс емес инфузияны бастады немесе инфузияны бастаған немесе жалғастырған кезде сызықтарды белгілемеген және оларды ұстанбаған. Жедел жәрдем бөлмелері мен операциялық бөлмелерде бірдеңе дұрыс болмады және электрондық денсаулық жазбаларымен (EHR) смарт сорғы үйлесімділігі қол жетімді болмады. Сондай-ақ тіндердің зақымдануына әкелетін экстравазия туралы хабарланған.
Медбике норадреналинді 0,1 мкг/кг/мин жылдамдықпен енгізді. Сорғыны 0,1 мкг/кг/мин жеткізуге бағдарламалаудың орнына медбике сорғыны 0,1 мкг/мин жеткізуге бағдарламалады. Нәтижесінде науқас норадреналинді тағайындағаннан 80 есе аз қабылдаған. Инфузия бірте-бірте титрленіп, 1,5 мкг/мин жылдамдыққа жеткенде, медбике ол белгіленген ең жоғары 1,5 мкг/кг/мин шекке жетті деп есептеді. Науқастың орташа артериялық қысымы әлі де қалыпты емес болғандықтан, екінші вазопрессор қосылды.
Түгендеу және сақтау. Көбінесе қателер автоматты тарату шкафтарын (ADC) толтыру немесе кодталған арбалардағы норадреналин флакондарын ауыстыру кезінде орын алады. Бұл түгендеу қателерінің басты себебі – бір таңбалау мен қаптамада. Дегенмен, басқа да жалпы себептер анықталды, мысалы, АДК-де норадреналин инфузияларының төмен стандартты деңгейі пациенттерді күту бөлімшесінің қажеттіліктерін қанағаттандыру үшін жеткіліксіз болды, бұл дәріханалар тапшылыққа байланысты инфузияларды толтыруға мәжбүр болған жағдайда емдеудің кешігуіне әкелді. ADC сақтау кезінде әрбір норадреналин өнімінің штрих-кодын сканерлемеу қатенің тағы бір жиі кездесетін көзі болып табылады.
Фармацевт ADC-ді қателесіп, өндірушінің 4 мг/250 мл премикс тартпасында дәріханада дайындалған 32 мг/250 мл норадреналин ерітіндісімен толтырды. Медбике АДК-дан 4 мг/250 мл норадреналин инфузиясын алуға әрекеттену кезінде қатеге тап болды. Әрбір жеке инфузиядағы штрих-код ADC-ге қоймас бұрын сканерленбеген. Медбике АДК-де тек 32 мг/250 мл қап бар екенін түсінген кезде (АДК салқындатылған бөлігінде болуы керек), ол дұрыс концентрацияны сұрады. Норадреналиннің 4 мг/250 мл инфузиялық ерітінділері өндірушіде алдын ала араластырылған 4 мг/250 мл қаптамалардың болмауына байланысты дәріханаларда жоқ, бұл инфузиялық көмекті араластырудың кешігуіне әкеледі.
монитор. Пациенттерді қате бақылау, норадреналин инфузияларын тапсырыс параметрлерінен тыс титрлеу және келесі инфузиялық қапты қашан қажет ететінін болжай алмау бақылау қателерінің жиі кездесетін себептері болып табылады.
«Ренанимация жасама» деген бұйрықпен өліп жатқан науқасқа отбасымен қоштасу үшін жеткілікті ұзақ тұру үшін норадреналин енгізіледі. Норадреналин инфузиясы аяқталды, ал АДК-да бос сөмке жоқ. Медбике дереу дәріханаға телефон соғып, жаңа сөмке талап етті. Науқас дүниеден өтіп, отбасымен қоштасқанша дәріхана дәрі-дәрмекті дайындап үлгермеген.
Қауіп. Қатеге әкелмеген барлық қауіптер ISMP-ге хабарланады және ұқсас таңбалау немесе дәрілік атауларды қамтиды. Көптеген есептер 503B аутсорсерлері жіберген әртүрлі концентрациядағы норадреналин инфузияларының қаптамасы мен таңбалануы дерлік бірдей екенін көрсетеді.
Қауіпсіз тәжірибе бойынша ұсыныстар. Норадреналинді (және басқа вазопрессорлық) инфузияларды қауіпсіз қолданудағы қателерді азайту үшін мекеменің стратегиясын әзірлеу немесе қайта қарау кезінде келесі ұсыныстарды ескеріңіз:
концентрацияны шектейді. Педиатриялық және/немесе ересек емделушілерді емдеуге арналған концентрациялардың шектеулі саны үшін стандартталған. Сұйықтықты шектеуі бар немесе норадреналиннің жоғары дозаларын қажет ететін емделушілерге арналған ең концентрацияланған инфузияға арналған салмақ шегін көрсетіңіз (сөмкедегі өзгерістерді азайту үшін).
Бір дозалау әдісін таңдаңыз. Қателік қаупін азайту үшін норадреналинді инфузияға арналған рецепттерді дене салмағына (мкг/кг/мин) немесе онсыз (мкг/мин) қарай стандарттаңыз. Американдық денсаулық сақтау жүйесі фармацевтері қоғамы (ASHP) қауіпсіздік стандарттарының бастамасы4 норадреналиннің микрограмм/кг/минут мөлшерінде мөлшерлеу бірліктерін пайдалануды ұсынады. Кейбір ауруханалар дәрігердің қалауына байланысты дозаны минутына микрограммға дейін стандарттауы мүмкін – екеуі де қолайлы, бірақ дозалаудың екі нұсқасына рұқсат етілмейді.
Стандартты тапсырыс үлгісіне сәйкес рецепт жазуды талап етеді. Қажетті концентрация, өлшенетін титрлеу мақсаты (мысалы, SBP, систолалық қан қысымы), титрлеу параметрлері (мысалы, бастапқы доза, доза диапазоны, арттыру бірлігі және дозалау жиілігі) үшін талап етілетін өрістері бар стандартты тапсырыс үлгісін пайдаланып норадреналин инфузиясының рецептін талап етеді. немесе төмен ), енгізу жолы және ең жоғары дозадан аспауы керек және/немесе емдеуші дәрігерді шақыру керек. Бұл тапсырыстар дәріхана кезегіне басымдық беруі үшін әдепкі өңдеу уақыты «стат» болуы керек.
Ауызша бұйрықтарды шектеңіз. Ауызша бұйрықтарды нақты төтенше жағдайларға немесе дәрігер физикалық түрде тапсырысты электронды түрде енгізуге немесе жазуға қабілетсіз болғанда шектеңіз. Жеңілдететін жағдайлар болмаса, дәрігерлер өз шараларын жасауы керек.
Қол жетімді болған кезде дайын шешімдерді сатып алыңыз. Дәріхананы дайындау уақытын қысқарту, емдеу кідірістерін азайту және дәріхананы құрастыру қателерін болдырмау үшін өндірушілердің алдын ала араластырылған норадреналин ерітінділерінің концентрацияларын және/немесе үшінші тарап жеткізушілері дайындаған ерітінділерді (мысалы, 503B) пайдаланыңыз.
дифференциалды концентрация. Әртүрлі концентрацияларды дозалау алдында көзбен ажырату арқылы ажыратыңыз.
ADC жылдамдығының сәйкес деңгейлерін қамтамасыз етіңіз. ADC жинаңыз және пациенттің қажеттіліктерін қанағаттандыру үшін адекватты норадреналин инфузиясын қамтамасыз етіңіз. Пайдалануды бақылаңыз және қажет болған жағдайда стандартты деңгейлерді реттеңіз.
Сұраныс бойынша пакеттік өңдеу және/немесе құрамдау процестерін жасаңыз. Өтелмеген максималды концентрацияны араластыру үшін уақыт кетуі мүмкін болғандықтан, дәріханалар уақтылы дайындау мен жеткізуге басымдық беру үшін әртүрлі стратегияларды пайдалана алады, соның ішінде контейнерлер сағат ішінде бос болған кезде дозалау және/немесе қысу, көмек көрсету немесе электрондық пошта хабарландырулары қажет. дайындалған.
Әрбір пакет/құты сканерленеді. Дайындау, тарату немесе сақтау кезінде қателерді болдырмау үшін әрбір норадреналин инфузиялық қапшықтағы немесе құтыдағы штрих-кодты дайындау, тарату немесе ADC-де сақтау алдында тексеру үшін сканерлеңіз. Штрих-кодтарды пакетке тікелей жапсырылған жапсырмаларда ғана пайдалануға болады.
Сөмкедегі жапсырманы тексеріңіз. Егер дозаны әдеттегі тексеру кезінде жарық өткізбейтін қапшық пайдаланылса, норадреналин инфузиясын сынау үшін қаптан уақытша алып тастау керек. Немесе сынақтан бұрын инфузияның үстіне жарықтан қорғайтын қапшықты салып, оны сынаудан кейін бірден қапқа салыңыз.
Нұсқауларды жасаңыз. Норадреналинді (немесе басқа титрленген препаратты) инфузиялық титрлеуге арналған нұсқаулықтарды (немесе хаттаманы) орнатыңыз, оның ішінде стандартты концентрациялар, қауіпсіз доза диапазоны, типтік титрлеу дозасының ұлғаюы, титрлеу жиілігі (минут), максималды доза/жылдамдық, бастапқы деңгей және қажетті бақылау. Мүмкін болса, ұсыныстарды Дәрілік заттардың нормативтік құжатындағы (MAR) титрлеу тәртібімен байланыстырыңыз.
Ақылды сорғыны пайдаланыңыз. Барлық норадреналин инфузиялары доза қатесін азайту жүйесі (DERS) қосылған смарт инфузиялық помпа арқылы инфузияланады және титрленеді, осылайша DERS медицина мамандарын ықтимал рецепт, есептеу немесе бағдарламалау қателері туралы ескертеді.
Үйлесімділікті қосыңыз. Мүмкіндігінше электрондық денсаулық жазбаларымен үйлесімді екі бағытты смарт инфузиялық сорғыны қосыңыз. Өзара жұмыс істеу мүмкіндігі сорғыларды дәрігер тағайындаған расталған инфузия параметрлерімен алдын ала толтыруға мүмкіндік береді (кем дегенде титрлеудің басында), сонымен қатар титрленген инфузияларда қанша қалдық туралы дәріхана хабардарлығын арттырады.
Сызықтарды белгілеп, құбырларды қадағалаңыз. Әрбір инфузия сызығын сорғы үстінде және емделушіге кіру нүктесінің жанында белгілеңіз. Бұған қоса, норадреналин қапшығын немесе инфузия жылдамдығын бастау немесе өзгерту алдында сорғы/арна мен енгізу жолының дұрыстығын тексеру үшін ерітінді сауытынан сорғы мен емделушіге түтікшені қолмен бағыттаңыз.
Тексеруді қабылдаңыз. Жаңа инфузия тоқтатылған кезде, препаратты/ерітіндіні, препарат концентрациясын және пациентті тексеру үшін техникалық тексеру (мысалы, штрих-код) қажет.
Инфузияны тоқтатыңыз. Егер пациент норадреналин инфузиясын тоқтатқаннан кейін 2 сағат ішінде тұрақты болса, емдеуші дәрігерден тоқтату туралы бұйрықты алу мүмкіндігін қарастырыңыз. Инфузияны тоқтатқаннан кейін науқастан инфузияны дереу ажыратып, оны сорғыдан шығарып, кездейсоқ енгізуді болдырмас үшін тастаңыз. Егер инфузия 2 сағаттан астам уақытқа үзілсе, инфузияны емделушіден де ажырату керек.
Экстравазация протоколын орнатыңыз. Норадреналинді көпірту үшін экстравазация протоколын орнатыңыз. Медбикелерді фентоламин мезилатымен емдеуді және тіндердің зақымдануын күшейтетін зардап шеккен аймаққа суық компресстерді қолданбауды қоса алғанда, осы режим туралы хабардар ету керек.
Титрлеу тәжірибесін бағалаңыз. Персоналдың норадреналинді инфузияға, хаттамаларға және дәрігердің арнайы рецепттеріне, сондай-ақ пациенттердің нәтижелеріне қатысты ұсыныстарды орындауын бақылаңыз. Іс-шаралардың мысалдары тапсырыс үшін қажетті титрлеу параметрлерінің сақталуын қамтиды; емдеуді кешіктіру; DERS қосылған смарт сорғыларды пайдалану (және өзара әрекеттесу); алдын ала белгіленген жылдамдықпен инфузияны бастау; белгіленген жиілік пен мөлшерлеу параметрлері бойынша титрлеу; смарт сорғы дозаның жиілігі мен түрін, титрлеу параметрлерінің құжаттамасын (дозаның өзгеруіне сәйкес келуі керек) және емдеу кезінде пациенттің зақымдануын ескертеді.